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Thèse de doctorat

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Accès libre

Titre

Insuffisance cardiaque ischémique : prévalence, prédicteurs et rôle de la revascularisation

Auteur

Nader Matta, Vanessa

Directeur de thèse

Roncalli, Jérôme

Azar, Rani

Date de soutenance

2023-09-19

Établissement de soutenance

Université de Toulouse

Université Toulouse III - Paul Sabatier

École doctorale

Biologie, santé, biotechnologies (BSB)

Structure de recherche

Institut des Maladies Métaboliques et Cardiovasculaires (I2MC), INSERM UMR 1048

Discipline

Epidémiologie

Sujet

Généralites en Sciences

Mots-clés en français

Thérapie cellulaire

Insuffisance cardiaque

Angioplastie

Revascularisation

Traitements médicals

Pontage

Résumé en français

L'insuffisance cardiaque est une entité clinique complexe impliquant une stimulation neuro-hormonale et prédominance de l'activité du système sympathique. Elle représente le stade terminal des multiples pathologies cardiaques tels que les cardiomyopathies, l'arythmie, les maladies coronariennes et valvulaires. En pratique courante, on divise l'insuffisance cardiaque en 2 types : à fraction d'éjection préservée ou réduite. Malgré la progression remarquable des moyens thérapeutiques, l'insuffisance cardiaque reste une cause majeure de décès dans le monde entier. La maladie coronarienne obstructive est l'étiologie la plus commune et elle est régulièrement recherchée par les cliniciens, en particulier en cas d'altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche. Par contre, le niveau d'évidence qui supporte l'intérêt de la revascularisation coronarienne dans le contexte d'insuffisance cardiaque est faible. Cette thèse vise à décrire les caractéristiques des patients avec dysfonction ventriculaire puis préciser la prévalence de la maladie coronarienne associée ainsi que les caractéristiques de l'insuffisance cardiaque ischémique versus non ischémique et finalement évaluer l'effet de la revascularisation sur la mortalité globale dans un contexte d'insuffisance cardiaque ischémique. Cette étude a identifié le sexe masculin comme un facteur prédicteur de dysfonction systolique tandis que l'âge supérieur à 65 ans comme un facteur de risque pour dysfonction diastolique. Elle retrouve une maladie coronarienne obstructive chez plus que 50 % des patients avec insuffisance cardiaque soit à fraction d'éjection préservée (56.1 %) ou réduite (55.7 %) référés pour coronarographie diagnostique devant une découverte récente d'une insuffisance cardiaque ou décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque chronique. La prévalence observée de maladie coronarienne chez la population avec insuffisance cardiaque est de 55.8 %. Il existe une association significative et positive entre l'âge, le sexe masculin et le diabète d'une part et l'insuffisance cardiaque ischémique d'autre part. Pas de différences ont été observées entre les patients avec insuffisance cardiaque a fraction d'éjection préservée ischémique versus non ischémique tandis que les sujets avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ischémique présentent plus des facteurs de risque cardiovasculaires que les non ischémiques. Après un suivi de 2.5 ans à peu près, la mortalité globale a été inférieure chez les patients traités par revascularisation soit par angioplastie percutanée ou soit par pontage aortocoronarien en comparaison à ceux sous traitement médical optimal seule (26.7 % vs 22.2 %, p=0.208). La courbe Kaplan-Meier ne révèle pas une différence de survie entre les groupes malgré la stratification ni sur le type de l'insuffisance cardiaque et ni sur les modalités de revascularisation. On clarifie que les études qui ont montré les bénéfices de la revascularisation sur la survie s'était strictement après une longue durée de suivi dépassant les 5 ans. On conclut que sur la population étudiée, il apparait que la revascularisation coronarienne permet de réduire le taux de mortalité sans effet significatif sur la survie dans un contexte d'insuffisance cardiaque en dehors des syndromes coronariens aigus et sur un court terme.

Résumé en anglais

Heart failure (HF) is a complex clinical entity incorporating neuro-hormonal stimulation and sympathetic overdrive that get worse progressively. It represents the end stage of multiple heart diseases like cardiomyopathies, arrythmias, coronary artery disease and valvular disease. Practically, it is divided into two main types: HF with preserved ejection fraction (HFpEF) or HF with reduced ejection fraction (HFrEF). Regardless the remarkable progression of the available therapeutic strategies, HF remains a major cause of death with a large burden on public health systems. Noteworthy that obstructive coronary artery disease is the most common cause of HF and it is regularly assessed by health care practitioners, especially in the setting of HFrEF. However, there are a lack of strong evidence to support additional benefits of coronary revascularization over optimal medical treatment in HF-patients. In this thesis, we firstly aim to describe the characteristics of patients with left ventricular dysfunction. Then, we focused on the prevalence of CAD in HF-patients and characteristics of ischemic versus non ischemic HF. Lastly, we evaluate the effect of coronary revascularization in ischemic HF on all-cause mortality after 2 years of follow-up. In the present thesis, we identified male sex as an independent predictor of left ventricular systolic dysfunction and age above 65-year-old as a risk factor of diastolic dysfunction. A significant CAD was found in more than 50% of patients either with HFpEF(56.1%) or HFrEF(55.7%) who underwent coronary angiography for recent diagnosis of HF or acute decompensation of chronic HF. The overall prevalence of CAD in HF patients was 55.8%. This study has also revealed a significant positive association between age, male sex, and diabetes mellitus on one hand and ischemic HF on other hand. No differences between ischemic versus non ischemic HFpEF have been revealed whereas patients with ischemic HFrEF expressed more cardiovascular risk factors compared to non-ischemic HFrEF. Furthermore, age and dyslipidemia were the main different parameters between ischemic HFpEF versus ischemic HFrEF groups. Lastly, the all-cause mortality rate was lower in patients who underwent coronary revascularization either by percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass graft compared to those who received optimal medical therapy alone over a mean follow-up period of 2.5±1.1 years (26.7% vs 22.2%, p=0.208). However, the Kaplan-Meier curve showed no significant difference in free event survival analysis in the course of time (p=0.208) even though after stratification neither by the types of HF nor the modalities of revascularization. Lastly, we highlight on the fact that available data in literature that supported positive survival effects of coronary revascularization in HF-patients were only observed after a long term of follow-up. We conclude that in this study population, it seems that coronary revascularization performed over an optimal tolerated medical treatment reduced the all-cause mortality rate but without providing significant advantage on survival in HF-patients outside the setting of acute coronary syndrome and after a short-term follow-up (almost equal to 2.5-years).

Numéro national de thèse

2023TOU30167

Date de publication

2023-11-17T13:36:10